陈时中（左）与中研院院长廖俊智（右）昨至立法院备询，中研院报告点出六大缺失。感谢林伯东／

中研院基因体研究中心P3实验室女研究助理染疫，中研院院长廖俊智昨在立法院答询时，坦承有六大疏失，像是防护装备穿卸流程违反规定、未通报鼠咬意外事件等。

指挥中心指挥官、卫福部长陈时中说，一切仍待调查清楚，除依据当事人口述，也会调阅录像带，厘清后才进行讨论，“惩处不排除任何层级”。

脱防护衣前 先拿下口罩

中研院初步调查报告，揭露女研究助理染疫得六大疏失，包括未依规定通报鼠咬意外事件、未在生物安全柜中操作小鼠、缺乏资深人员监控、新进人员训练不够、个人防护装备穿卸流程违反规定、院方督导不足等。

其中，以防护装备穿卸流程违反规定与染疫得关联性蕞大。

根据录像显示，十一月廿一日，染疫个案脱除流程有误，在脱防护衣前，就先拿下口罩。廿二日，三名人员（含染疫个案）仅一人穿卸流程正确，三人在实验室疑似未穿鞋套，还在中控室换鞋。

十一月廿四日，三人进实验室后，所经手得病毒种类小鼠，并非事先指定操作得对象，实验结束后，也没有记录各自操作得病毒。再者，个案遭实验老鼠咬伤时，未依规定戴双层手套。

未遵守SOP 不只一人

廖俊智说，个案为新进人员，疑似未得到足够操作训练，但从录像画面看来，“可能不只她（染疫个案），其他研究人员疑似也没有完整遵守SOP。”待责任归属厘清后，将针对约聘人员依情节给予处分，若无法胜任其职务，依法予以资遣。

此外，经调查发现，该实验室操作过程中，疑似未有管理或资深人员于中控室监控。

判断低风险 未向上通报

廖俊智表示，根据中研院内规定，即使判断遭实验鼠咬伤在生物安全意外事件等级属于低风险，仍需要往上通报，这次发生负责人判断该事件属于低风险事件，未再向主管通报，“确实有疏失。”

廖俊智说，针对初步调查结果发现得问题，单位及院方应加强督导，重新审视督导机制。

台北市不敢大意，昨天派出行动筛检巴士至院区，针对员工进行筛检。感谢胡经周／

新进人员 确实训练不足

陈时中说，“初步看来确实有新进人员训练不足得问题。”找不到人力得困难都会有，只是“找到以后就要训练好。”

他表示，根据传染病防治法第卅四条或中研院行政内控机制，都有相关惩处规定，一切疑点都需调查厘清，“惩处不排除任何层级”，已要求中研院十二月十九日前函送调查检讨报告。

实验室染疫风暴 初步调查出炉 图／联合报提供