受访者姓名： 户籍地： 现居住地： 受访者电话：  子女电话：

A1.被访者性别： 1. 男  2 .女

A2.请问您家年龄在60周岁几以上的成员有几人？

1. 1人 2. 2人  3. 3人及以上

A3.请问您的出生年月？ 年  月 日

A4.与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】

1.父母  2.配偶 3.子女

4.儿媳或女婿 5.（外）孙子孙女

6.其他亲戚 7.独居

A5.请问您个人每月的总收入是多少元？【单选】

1. 5000以上 2. 3000-4999 3. 2000-2999

4. 1000-1999  5. 1000以下

A6.请问您现在有多少个子女？

现有子女  人；其中儿子 人；女儿 人。

A7.请问您的子女是：【可多选】

1. 在本城区生活 人  2. 在本社区生活 人

3. 在外城区生活 人  4. 在外城市生活 人

A8.请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】

1. 给一些，平均每月  元左右

2. 几乎不给 3. 完全不给

A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？

1. 能  2. 不能  3. 还不需要

A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？

1. 能  2. 不能

A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？

1. 很宽裕  2. 比较宽裕 3. 大致够用

4. 有些困难  5. 很困难

A12.您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】

1. 完全自理  2. 部分自理 3. 不能自理

A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】

1. 子女或孙子女照料 2. 亲戚照料

3. 配偶照料 4. 、社区、集体照料

5. 请保姆或钟点工照料 6. 其他

B4.您希望在哪些地方养老？

1. 养老机构 2. 与子女一起，居家养老 3. 与子女分开，居家养老

4. 其他（请注明）

B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？

1. 1000元以下 2. 1000-1500元 3. 1500-2000元 4. 2000-3000元 5. 3000元

B6.如果您选择机构养老，您希望入住养老机构的基本配置是？

1. 单人间 2. 双人间 3. 三人间  4. 夫妻间  5. 其他（请注明）

自主居家养老服务需求读者调查问卷

服务项目需求栏服 务 内 容1.家政服务洗衣服、买菜、做饭、清洁 请保姆、钟点工、陪同购物等2.健康服务个人护理、健康讲座、上门检查身体、量血压等3.医疗服务陪同看病、理疗、按摩、打针、康复等4.维修服务管道疏通、家电家具修理、维修水电气设施等5.日常照料服务送餐服务、安装呼叫器、日托服务、参与社区活动等6.文化体育棋牌活动、看书读报、跳舞、保健操、老年电大、旅游等7.心灵陪护陪您散步聊天、心理疏导等8.法律服务法律援助、法律咨询、权益保障、调解、公证等9.其他 本人及家庭状况

B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用

（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？

1. 愿意  2. 不愿意

B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？

1. 100元以下 2. 100-200元  3. 200元-300元  4. 300元以上

B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？

请在需求栏内画“√”【最多可任选三大项】

居家养老服务需求

问卷请寄：杭州市体育场路178号《浙江老年报》发行服务中心收，邮编：310039 联系电话：0571-85310684  截止日期：2013年5月20日