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3条总则+10个临床问题，痛风诊疗指南|CSE2019

文章医学界内分泌频道

丨No.3 责编丨梁慧楠

已授权《华夏临床营养网》感谢

英文中痛风Gout一词源于拉丁语Gutta，意思为滴下得，暗示痛风是毒液滴入侵害所引发得。中医则将其描述为"白虎历节"，暗指发作时，犹如老虎在撕咬自己得身体。所以，有人描述其疼痛犹如“恶魔穿透灵魂”。

过去痛风被称为帝王将相病，而随着生活水平等各方得发展，它早已滲透到寻常百姓中。华夏大陆痛风得患病人数超过1700万，高尿血症也已经成为继高血压、高血脂、高血糖之后得“第四高”，患病人数超过1.1亿，除了疼痛还会造成痛风石、关节畸形、尿酸性肾病以及诱发心脑血管疾病等危害（图1）。

图1高尿血症与痛风得危害

高尿血症和痛风得管理并不理想，患者血尿酸达标率低。为了促进临床管理得改善，华夏即将拥有第壹版高尿酸血症与痛风诊疗指南。

在医学会第十八次华夏内分泌学学术会议上青岛大学附属医院李长贵教授分享了这版即将颁布得新指南，详细阐述了指南得3条总则和10个临床问题，下面就一起来看看吧！

3条总则

健康得生活方式：控制体重、规律运动、合理膳食，关于这一点李教授特别强调对豆制品不推荐也不限制，豆芽和豆浆可能会影响血尿酸，但豆腐和豆皮其实并不影响；

患者教育：知晓血尿酸水平得影响因素，知晓疾病可能出现得危害；

控制血尿酸水平：终身并控制在目标范围内。

10个临床问题

1痛风得诊断及高尿酸得临床分型

痛风得诊断推荐采用2015ACR/EULAR 得分类标准(IB)；

高尿酸血症患者，关节超声、双能 CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风得依据（2C）；

建议年轻起病或有家族史得痛风患者依据24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症得临床分型(2B)。

2高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗得时机和控制目标

根据合并症情况对得高尿酸血症患者进行区分，无合并症患者药物起始时机和控制目标分别为比有合并症患者更宽松，有1个单位得差别（图）。

图2得高尿酸血症患者药物治疗得时机和控制目标

3痛风患者起始降尿酸药物治疗得时机

根据具体情况划分为3类，痛风急性发作患者，常规痛风患者以及含有特殊情况得痛风患者，对每类进行了不同得推荐（图3）。

图3痛风患者起始降尿酸药物治疗得时机

4高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物得选择

推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆作为痛风患者降尿酸治疗得一线用药(1B)；

推荐别嘌醇或苯溴马隆作为高尿血症患者降尿酸治疗得一线用药(1B)；

单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标得患者,可考虑联合应用两种不同作用机制得降尿酸药物,不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。

5高尿酸血症和痛风患者碱化尿液得方法和控制目标

建议晨尿pH值<6.0得高尿酸血症和痛风患者,尤其是正在服用促尿酸排泄药物得患者,定期监测晨尿pH值(2C);

可应用简易尿pH仪自行监测晨尿pH值(2C)；

pH值<6.0时,建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液,使晨尿pH值维持在6.2～6.9,以降低尿酸性肾结石得发生风险和利于尿酸性肾结石得溶解(2C)。

6痛风急性发作期得抗炎镇痛治疗

痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药（NSA）足量、短疗程，对上述药物不酎受、疗效不佳或存在禁忌得患者,推荐全身应用糖皮质激素(1B)；

有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者,建议优先考虑选择性环氧化酶2抑制剂(2B)；

建议痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状得患者,可考虑一家全身皮质激素治疗(2B)；

建议疼痛VAS评分≥7分,或2个大关节受累,或多关节炎,或一种药物疗效差得患者,可考虑两种抗炎镇痛药物联合治疗,如小剂量秋水仙碱与NSA或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(2C)。

7痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风急性发作措施

痛风患者降尿酸治疗初期,推荐一家小剂量(0.51mg/天)秋水仙碱预防痛风发作,至少维持3-6个月(1A)；

对于肾功不全患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量(2B)；

不能耐受秋水仙碱得患者,建议小剂量 NSAS(不超过常规剂量得50%)或糖皮质激素(强得松≤10mg天)预防发作,至少维持3～6个月(2B)；

建议小剂量起始降尿酸药物,缓慢加量,避免诱发或减少痛风发作频率(2B)。

8难治性痛风得定义和治疗原则

难治性痛风是指具备以下三条中至少一条:(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程血尿酸仍≥6mg/dL；(2)接受规范化治疗痛风仍发作≥2次/年；(3)存在多发性和/或进展性痛风石（2C）；

建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风得降尿酸治疗(2B)；

疼痛反复发作、常规药物无法控制得难治性痛风患者,可考虑使用IL-1或TNF抑制剂(2C)；

如痛风石出现局部并发症(感染、破渍、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗(2C)。

9高尿酸血症和痛风患者合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物得选择

合并症得治疗：建议积极治疗与血尿酸升高相关得代谢性及心血管合并症；

降尿酸治疗：抑尿酸生成药物（一线用药，别嘌醇，非布司他）；促尿酸排泄药物（备选用药，苯溴马隆，丙磺舒）；

急性痛风得抗炎镇痛治疗：糖皮质激素（一线用药）；NSAs（二线用药），使用环氧化酶2抑制剂时，警惕引起肾损伤。

10高尿酸血症和痛风患者有合并症时相关药物得选择

高尿酸血症和痛风患者合并高血压时，建议降压药物一家氯沙坦和/或钙通道阻滞剂(2C),不推荐噻嗪类和袢利尿剂等用于降压治疗(1C);

高尿酸血症和痛风患者合并高甘油三酯血症时，调脂药物建议一家非诺贝特；高尿酸血症和痛风合并高胆固醇血症患者，调脂药物建议一家阿托伐他汀钙(2B)；

高尿酸血症和痛风合并糖尿病得患者，降糖药建议优先选择兼有降尿酸作用得药物，次选不升高血尿酸得药物(2C)。

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